Фонд медстрахования в Казахстане снова в центре скандала. Но действительно ли виноваты врачи? Специально для Centralmedia24 клиницист и семейный доктор Елена Хегай разобрала, как устроена система обязательного медстрахования изнутри. Почему массовые приписки не могут возникать на уровне врачебного приёма и на каком этапе появляются тысячи фиктивных услуг. Эксперт также рассказала о реальных причинах сбоев системы, рисках её передачи в Минфин и о том, какие механизмы контроля работают в развитых странах.
Елена Хегай также имеет степень магистра в области политики, планирования и финансирования здравоохранения.
Массовые приписки – не дело рук врачей и медсестёр
«Система ОСМС сама по себе не ошибочная или неработающая. Это одна из наиболее распространённых моделей финансирования здравоохранения в мире, которую десятилетиями применяют в странах Европы и Азии. Её ключевая идея – солидарность, предсказуемость финансирования и защита пациентов от катастрофических расходов. Она доказала свою эффективность на деле.
Проблема, с которой сегодня столкнулся Казахстан, заключается не в концепции ОСМС. А в том, как систему реализовали в конкретном контексте – на институциональном и управленческом уровнях.
К сожалению, недавние резонансные события ударили в первую очередь не по истинным «виновникам торжества», а по репутации рядовых медработников и системы ОСМС. Давайте для начала разберём, почему массовые приписки – не дело рук врачей и медсестёр.
Выявленные во время аудита данные, такие как: приём одним врачом тысячи пациентов за день, выписка нескольких тысяч рецептов на одного пациента за сутки, оказание услуг умершим – не имеют ничего общего с реальностью. Это важно чётко уяснить всем. Врач физически и технически не может оформить в Damumed такое количество записей в один день. Особенно с учётом того, сколько раз она «зависает» за время приёма. Да и скорость интернета в учреждениях оставляет желать лучшего.
Физически – потому что даже при абсурдной скорости работы тысяча приёмов в день означала бы более 16 часов непрерывного ввода данных. Это нереально, попробуйте. Технически – потому что медицинские информационные системы, включая Damumed, работают с ограничениями по времени приёма, структуре данных и количеству записей.
Чья вина?
Врач не имеет ни доступа к инструментам массового ввода, дублирования или автоматической генерации сотен и тысяч приёмов, ни IT-навыков для этого. Чтобы оформить тысячу приёмов за день, врачу пришлось бы обладать навыками взлома системы, глубоким знанием процедуры выставления и оплаты счетов, а также правами доступа, которых у рядовых медработников нет. Следовательно, массовые приписки – не результат действий рядовых врачей и медсестёр.
Они возникают значительно выше – там, где медицинские данные перестают быть клиническими и превращаются в цифры в финансовой отчётности.
Не поймите меня превратно. Врачи могут делать приписки. Но разница в масштабах и цифрах: приём для галочки, фиктивная запись о вакцинации, скрининги по возрастам. Казалось бы, ерунда. Но мелкие нарушения становятся «моральным алиби» для крупных. Они хоть и не порождают системную коррупцию, но делают её более культурно и социально допустимой в глазах финансовых преступников.
Скрининг на рак шейки матки у мужчин
Отдельного внимания заслуживает эпизод со «скринингом более 700 тысяч мужчин на рак шейки матки». Здесь важно подчеркнуть принципиальный момент. В Damumed данные пациента жёстко привязаны к ИИН. А он содержит информацию о половой принадлежности.
На уровне клинического ввода система просто не пропустит назначение мужчине скрининга на рак шейки матки. Это встроенное техническое ограничение.
Поэтому появление сотен тысяч таких «услуг» не может быть ни ошибкой врача, ни незнанием. Это означает, что записи возникли после клинического этапа. На уровне кодирования, агрегирования или тарификации услуг, где клинические ограничения либо не применяли, либо сознательно обходили. Этот пример окончательно снимает версию о «виноватых на местах».
Откуда растут ноги у массовых приписок
Mors omnia vincit – смерть побеждает всё. Услуги, оказанные умершим пациентам – ещё один показатель системного сбоя. В устойчивых системах здравоохранения после регистрации смерти любая оплата услуг автоматически блокируется. Если этого не происходит, значит, либо систему не синхронизировали с реестром смертей, либо статус смерти не использовали как стоп-фактор оплаты (умышленно или нет). Либо «стоп» намеренно отключили или игнорировали его.
Это не случайность и не техническая мелочь. Тогда откуда растут ноги у массовых приписок? Наиболее вероятный уровень – этап агрегирования и тарификации данных, то есть зона между записью врача в системе и фактической оплатой услуг.
Клинический этап (запись в Damumed) чаще всего оформляют корректно. Но дальше данные агрегируют, сопоставляют с тарифами, используют для выполнения KPI (ключевых показателей эффективности), корректируют задним числом и проводят через ручные изменения. Именно здесь клинические ограничения могут быть отменены как обязательное условие оплаты.
Проблема не в самой системе ОСМС, а в тех, кто ею управляет
Ключевая уязвимость платёжного контура в нынешней системе финансирования здравоохранения – отсутствие полноценного аудиторского следа. Проще говоря – любое несанкционированное действие автоматически запускает тревожный сигнал в системе, блокирует оплату и инициирует проверку, которая неизбежно бы выводила на конкретное лицо, ответственное за ввод и модификацию данных.
Когда невозможно точно установить, кто, когда и на каком этапе внёс изменения, ответственность размывается. А нарушения могут скрывать годами, пока не проведут очередную проверку.
Как антикризисная мера кажется логичной, но сама по себе не решает проблему. Минфин обеспечивает финансовую дисциплину. Однако не имеет компетенций оценивать клиническую обоснованность услуг. В результате существует риск получить формально корректные цифры при клинически бессмысленных данных.
Устойчивое решение возможно только при наличии независимого клинического и медико-экономического аудита, находящегося вне фонда и министерств. Такие аудиторы должны сочетать экспертизу в экономике здравоохранения, оценке технологий, понимание клинических процессов и анализ медицинских данных, отвечая на ключевой вопрос: имеет ли оплаченная услуга медицинский и медико-экономический смысл.
В Казахстане таких квалифицированных специалистов, обученных по международным стандартам – раз-два и обчёлся. А о наличии отдельных независимых ведомств мне вовсе неизвестно. Без соблюдения этих условий передача фонда в ведомство Минфина – простая формальность, а не реформа.
Как предотвращают хищения в развитых странах?
На каждом этапе – ввод данных в медкарту, кодирование услуг, агрегация данных, тарификация. Оплата требует авторизованного входа. Пациенты – это хозяева своих данных и они видят аудиторский след. К примеру, кто и когда открывал или изменял их медицинские записи. Любой несанкционированный вход могут моментально обжаловать. Это сразу приведёт к проверке, о результатах которой их оповестят.
Любое нетипичное вмешательство (модификация данных) автоматически запускает систему проверок. Каждое действие в системе оставляет след и всё фиксирует. Медицинский и финансовый аудит разделён. Его осуществляют независимые ведомства.
Антифрод (система борьбы с мошенничеством) работает 24/7, а не как пост-фактум реакция на резонансные события. Медицинское мошенничество на всех этапах и в любом размере рассматривают как уголовное преступление с серьёзными финансовыми последствиями и сроками.
Напоследок нам всем важно признать: коррупция не существует отдельно от общества. Пока пациенты дают «конверты», покупают справки, оформляют фиктивные больничные и сертификаты вакцинации, а врачи принимают «благодарность», оформляют липовые документы и мелкие приписки, сама система воспроизводит всё те же действия – только на более высоком уровне и в более крупных масштабах.
Нельзя требовать прозрачности и ответственности от государства, при этом самим продолжать обходить правила в повседневной жизни».
Ранее о подводных камнях решения передать ФСМС из Минздрава в Минфин, а также об изменениях, которые могут затронуть население, Centralmedia24 рассказали финансовый аналитик Арман Бейсембаев и стоявший у истоков системы обязательного медстрахования бывший министр здравоохранения Елжан Биртанов. Прочитать можно здесь: Фонд медстрахования отдают Минфину: финансистам доверят лечить людей?
P.S. Мнение эксперта может не совпадать с позицией редакции.
Читайте также: ФСМС отберут у Минздрава из-за массовых нарушений в финансировании медорганизаций
